Wstecz
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ
Płeć
Mężczyzna
Kobieta
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Ulica
Numer domu/Numer mieszkania
Kod pocztowy i miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego
(w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Adres miejsca zamieszkania
Ulica
Numer domu/Numer mieszkania
Kod pocztowy i miejscowość
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Adres miejsca zamieszkania
Ulica
Numer domu/Numer mieszkania
Kod pocztowy i miejscowość
Wybierz placówkę
Nazwa świadczeniodawcy
{{ place.name }}
Dokonuję wyboru po raz:
Pierwszy lub drugi
Trzeci lub kolejny
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
Zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza POZ u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich w polu poniżej)
inna okoliczność
Inna okoliczność powstała po stronie świadczeniodawcy
Dane lekarza
Najpierw wybierz placówkę!
Imię i nazwisko lekarza POZ
{{ doctor.label}}
Dokonuję wyboru po raz:
Pierwszy lub drugi
Trzeci lub kolejny
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
Zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza POZ u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich w polu poniżej)
inna okoliczność
Inna okoliczność powstała po stronie świadczeniodawcy
Dane Pielęgnarki
Najpierw wybierz placówkę!
Imię i nazwisko pielęgniarki POZ
{{ nurse }}
Dokonuję wyboru pielęgniarki po raz:
Pierwszy lub drugi
Trzeci lub kolejny
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
Zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną POZ u wybranego świadczeniodawcy
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich w polu poniżej)
inna okoliczność
Inna okoliczność powstała po stronie świadczeniodawcy
Dane położnej
Najpierw wybierz placówkę!
Imię i nazwisko położnej POZ
{{ midwife }}
Dokonuję wyboru po raz:
Pierwszy lub drugi
Trzeci lub kolejny
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
Zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną POZ u wybranego świadczeniodawcy
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich w polu poniżej)
inna okoliczność
Inna okoliczność powstała po stronie świadczeniodawcy
{{ doctor ? "Usuń lekarza" : "Wybierz lekarza" }}
{{ nurse ? "Usuń pielęgniarkę" : "Wybierz pielęgniarkę" }}
{{ midwife ? "Usuń położną" : "Wybierz położną" }}