Deklaracja POZ

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ

Płeć

Mężczyzna

Kobieta

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

PESEL

Ulica

Numer domu/Numer mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Numer telefonu

Adres e-mail

(w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Ulica

Numer domu/Numer mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Ulica

Numer domu/Numer mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Nazwa świadczeniodawcy

Dokonuję wyboru po raz:

Pierwszy lub drugi

Trzeci lub kolejny

W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

Zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza POZ u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich w polu poniżej)

inna okoliczność

Inna okoliczność powstała po stronie świadczeniodawcy